10-й Юбилейный Международный Славяно-Балтийский
научный медицинский форум «Санкт-Петербург – Гастро-2008»
Май 14-16, 2008
Санкт-Петербург, Россия
Авторизационное письмо для оплаты кредитной картой
Компания / частное лицо
Настоящим я поручаю ЗАО "Оазис" снять с моей кредитной карты следующую сумму:
в качестве платежа за размещение
Ф. И. О. клиента
VISA
CREDITCARD / MASTERCARD
AMEX
Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Января
Февраля
Марта
Апреля
Мая
Июня
Июля
Августа
Сентября
Октября
Ноября
Декабря
2008
Ф. И. О. держателя карты
Подпись
Номер карты
Срок действия карты
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Января
Февраля
Марта
Апреля
Мая
Июня
Июля
Августа
Сентября
Октября
Ноября
Декабря
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
CVV:
(три последние цифры на оборотной стороне карты (обычно напечатаны черным))
Сумма
Всего
Пожалуйста, заполните эту форму, подпишите ее и отправьте по факсу +7 812 273 28 72
Распечатать
© copyright 2007 All rights reserved
Developed by
kangu.ru